Žiadateľ…………………………………………………………………………………………
(meno, priezvisko, adresa, telefón)

                                                        
                                                                         V Šali dňa………………

                                                                        Okresný úrad Šaľa
                                                                        Pozemkový a lesný odbor
                                                                        Hlavná 2/1
                                                                        927 01  Šaľa

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodárske  účely na čas kratší ako jeden rok v zmysle zák. č. 220/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov

	Žiadam o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na čas kratší ako jeden rok vrátane uvedenia poľnohospodárskej pôdy do pôvodného stavu v zmysle § 18 ods. 2 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy na zámer :

.......................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….......

na obdobie od ……………. do  …………….. , vrátane uvedenia poľnohospodárskej pôdy do 

pôvodného stavu.

Predmetný zámer bude realizovaný na pozemku  parcela č. ………………………………….

druh pozemku ……………………...… v katastrálnom území  ………………………………

.................................................
                                                                                                           podpis žiadateľa

Prílohy: 
1.	Sumárny prehľad dotknutých pozemkov s uvedením katastrálneho územia, čísla listu vlastníctva, parcelného čísla, celkovej výmery pozemku a zabratej výmery pozemku, označenie vlastníka a užívateľa dotknutého pozemku
2.	Vyjadrenie vlastníka poľnohospodárskej pôdy,
3.	Vyjadrenie užívateľa poľnohospodárskej pôdy, 
4.	Kópia z katastrálnej mapy s vyznačením plochy navrhnutej na nepoľnohospodárske použitie,                             
5.	Projektová dokumentácia, 
6.	Bilancia skrývky humusového horizontu poľ. pôdy 
7.	Návrh na vrátenie poľ. pôdy do pôvodného  stavu - vypracovať v zmysle vyhl. MP SR č. 508/2004 Z.z.
8.	Správny poplatok v hodnote 5,- €    KÓD: 666