Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

Okresný úrad Šaľa
Odbor starostlivosti o životné prostredie
                                                                            Hlavná 42/12A
                                                                            927 01 Šaľa

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o vydanie súhlasu podľa § 27 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / stavebník

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy, sídlo

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II. 	Druh, účel a miesto stavby:

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III. 	Parcelné čísla stavebného pozemku na stavbu činnosti, zariadeniam, ktoré môžu ovplyvniť vodné pomery podľa evidencie katastra:

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IV. 	Údaje o projektovej dokumentácii projektovú dokumentáciu vypracoval/ /meno, priezvisko, titul, adresa, dátum, číslo oprávnenia:

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V. 	Vyjadrenia správcu vodného toku:

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VI. 	Vyjadrenia správcu verejného vodovodu a verejnej kanalizácie (v prípade, že sa uvedená stavba dotýka verejného vodovodu a verejnej kanalizácie):

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VI. 	Zoznam a adresy účastníkov  konania o vydaní súhlasu podľa § 27 zákona č. 364/2004 Z. z.    o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov:

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 (pečiatka, podpis)