ŽIADOSŤ O URČENIE PÔVODU EXEMPLÁRA  A VYDANIE PREUKAZU O PÔVODE EXEMPLÁRA	

	Miesto a odtlačok pečiatky podateľne		          Adresát :	
			
          Okresný úrad Šaľa
          Odbor starostlivosti o ŽP
-	ochrana prírody a krajiny - CITES
          Hlavná 2/1
         927 01 Šaľa

				

1. Žiadateľ
		
Trvalý pobyt fyzickej osoby, sídlo právnickej osoby 	
PSČ	Obec
	Telefón	
Ulica
	Popisné číslo
	Fax

Zoznam exemplárov :

Položka
	Vedecký názov druhu	*Otec – označenie, por. č. v DK
	POP priložený
áno nie 	
Por. č. v DK	Pohlavie	Označenie	*Matka – označenie, por. č. v DK	POP priložený
áno nie 	
**POP č. 		**Vydaný dňa
	**Prevzal dňa	Podpis	

Položka
	Vedecký názov druhu	*Otec – označenie, por. č. v DK
	POP priložený
áno nie 	
Por. č. v DK	Pohlavie	Označenie	*Matka – označenie, por. č. v DK	POP priložený
áno nie 	
**POP č. 		**Vydaný dňa
	**Prevzal dňa	Podpis	

Položka
	Vedecký názov druhu	*Otec – označenie, por. č. v DK
	POP priložený
áno nie 	
Por. č. v DK	Pohlavie	Označenie	*Matka – označenie, por. č. v DK	POP priložený
áno nie 	
**POP č. 		**Vydaný dňa
	**Prevzal dňa	Podpis	

Položka
	Vedecký názov druhu	*Otec – označenie, por. č. v DK
	POP priložený
áno nie 	
Por. č. v DK	Pohlavie	Označenie	*Matka – označenie, por. č. v DK	POP priložený
áno nie 	
**POP č. 		**Vydaný dňa
	**Prevzal dňa	Podpis	
* - vypĺňa sa iba v prípade nadobudnutia exemplára vlastným odchovom
** - vypĺňa okresný úrad

Prílohy:

1. druhová karta (por. č. .............................)     		    				    	áno nie 
2. výnimka MŽP SR na odchyt alebo zber z voľnej prírody				   	áno nie 
3. kópia potvrdenia  CITES (výnimka z komerčných činností)   					áno nie 
4. kópia preukazov o pôvode  - rodičia			   					áno nie 
5. doklad o tom, že exemplár sa stal vlastníctvom štátu (rozh. o zhabaní, prepadnutí atď.)     	áno nie 
6. povolenie na dovoz vydané MŽP SR na exempláre druhov uvedených v prílohách 
   A alebo B nariadenia										áno nie 
7. povolenie na vývoz alebo potvrdenie na opätovný vývoz vydané výkonným orgánom 
   štátu vývozu alebo opätovného vývozu  na exempláre druhov uvedených v prílohe 
   C nariadenia											áno nie 
8. iný písomný doklad (napr. faktúra, kúpnopredajná zmluva, darovacia zmluva, atď., )		áno nie 
   uveďte aký  ....................................................................................................................	
9. kópia protokolu k profilu DNA pri exemplári, pri ktorom sa to vyžaduje			áno nie 

    V  .................................   dňa  ......................			

    ………..…............................................
								                                    podpis, pečiatka