Author: zuzana.gasparkova
Last saved by: obsitnik_j
Company: MP SR

Názov užívateľa poľovného revíru:  _____________________________________________

		                                                                      Okresný úrad Humenné
								pozemkový a lesný odbor
                                                                                                                 oddelenie LH	
								Mierová 4
								066 01 Humenné

VEC:
Návrh na vymenovanie poľovníckeho hospodára 

Meno a priezvisko navrhovaného: | |
Dátum narodenia: | |
Adresa miesta trvalého pobytu: | |
Číslo OP: | |
Poľovný lístok číslo, vydaný kedy a kým, platný do: | |
Navrhovaný poľovný revír: | |
Užívateľ poľovného revíru: | |
Číslo zbrojného preukazu: |
Zbrojný preukaz vydaný kedy a kým: |
Zbrojný preukaz platný do: |

V zmysle zák. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov poskytujem súhlas pre OÚ -PLO Humenné na spracovanie uvedených osobných údajov za účelom  vydania preukazu a vedenia evidencie poľ. hospodára.
Súhlas sa poskytuje aj na poskytnutie osobných údajov pre iné štátne orgány za účelom vydania potvrdenia o výkone funkcie. Doba platnosti súhlasu končí 10 rokov od skončenia platnosti funkcie. Tento súhlas je možné odvolať písomne dotknutou osobou.

podpis navrhovaného:

Prílohy:
a) fotokópia dokladu o skúške poľov. hospodárov, vyššej skúšky z poľovníctva, resp. maturitné vysvedčenie zo strednej školy lesníckej, alebo diplomu z vysokej školy lesníckej  
b) fotokópia zápisnice členskej schôdze
c) čestné prehlásenie navrhovaného o tom, že nie je poľovným hospodárom v inom poľovnom revíri a nedopustil sa v posledných 5 rokoch priestupku na úseku poľovníctva podľa §76 zákona č. 274/2009

Meno štatutárneho zástupcu, pečiatka a podpis