-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec
Žiadosť o vydanie rozhodnutia podľa § 19 ods. 1 písm. b) zák. č. 220/2004 Z.z. – (stavba vybudovaná  po 25. 6. 1992)

	Žiadam(e) o usporiadanie neoprávneného záberu poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 19 ods. 1 písm. b)  zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy pod vybudovanou stavbou (uviesť názov resp. popis stavby s príslušným parcelným číslom):
.....................................................................................................................................................................................
Stavba sa nachádza na pozemku evidovanom na LV č. .............., parc. č. KN ........................,           druh pozemku ........................, v katastrálnom území ................................................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohospodárskej pôdy  o výmere .................. m2.
Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia č....................................., ktoré vydal stavebný úrad ........................................  dňa ................................................ 
V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby................, čo potvrdí aj príslušný obecný – mestský úrad vo svojom vyjadrení. 

Prílohy: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	potvrdenie o roku výstavby - vyjadrenie obce/mesta (ak má o tejto skutočnosti vedomosť) a súčasne vyjadrenie k usporiadaniu neoprávnenému záberu poľnohospodárskej pôdy,  resp. listinu o určení  súpisného  čísla pre stavbu,
-	fotokópiu stavebného povolenia s vyznačenou doložkou právoplatnosti, kolaudačného rozhodnutia,
-	v prípade, že stavebné povolenie ešte nebolo vydané, úradný doklad o roku začatia, resp. postavenia stavby (t.j. po 25.06.1992) – v prípade, že tento doklad neexistuje, je potrebné doložiť čestné prehlásenie o roku začatia, resp. postavenia stavby,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že vyňatím pozemkov poverili inú osobu)
-	potvrdenie o bonitovanej pôdnoekologickej jednotke (BPEJ) pri extraviláne, ktoré vydáva Okresný úrad Vranov nad Topľou, katastrálny odbor, alebo Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov, 
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 50,- € (kód 669).

Dňa ....................................                                                                ..........................................
                                                                                                                     podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:

1.	Vyjadrenie Obce/Mesta k usporiadaniu neoprávneného záberu poľnohospodárskej pôdy a potvrdenie o roku výstavby
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
V...................................... dňa ........................					

...........................................
								        Podpis a pečiatka

2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V............................................ dňa ........................
								
..........................................
  								                Podpis  

3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					

...........................................
										Podpis