----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou
Vec
Žiadosť o trvalé odňatie poľnohospodárskej pôdy v zmysle ust. § 17 zákona č. 220/2004 Z.z.
V súlade s ust. § 17 ods.1 a 6 zák. č.220/2004 Z.z. Vás žiadam o vydanie rozhodnutia  o trvalom odňatí poľnohospodárskej  pôdy z poľnohospodárskeho pôdneho fondu: 
LV ................... parc. č. KN ......................  druh pozemku ............ o výmere  .................... m2
v kat. území  ........................................................................
Z celkovej výmery požadujem riešiť ............................ m2     
Predpokladaný začiatok stavby : ................................ 
Pozemok je umiestnený: 	- v zastavanom území obce 
- mimo zastavaného územia obce 
Vlastníkom podľa výpisu z listu vlastníctva č. ................ vyhotoveného Okresným úradom Vranov nad Topľou, katastrálnym odborom je ................................................................ 
Stručné zdôvodnenie : .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Prílohy v zmysle ust. § 17 zákona č. 220/2004 Z. z.: 
-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	2x geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	projektová dokumentácia stavby– stavebná situácia       
-	vyjadrenie Obce/Mesta či je stavba v súlade s Územným plánom obce/mesta, 
-	právoplatné územné rozhodnutie na predmetný zámer – stavbu alebo potvrdenie stavebného úradu o zlúčení územného konania so stavebným konaním,
-	v prípade, že ide o poľnohospodársku pôdu, ktorá bude vyňatá z poľnohospodárskeho pôdneho fondu o výmere nad 1000 m2, je potrebné  doložiť súhlasné stanovisko Okresného úradu Prešov, Odboru opravných prostriedkov, referát pôdohospodárstva, Námestie mieru 3, 08001 Prešov,
-	bilancia skrývky humusového horizontu odnímanej poľnohospodárskej pôdy s návrhom jej hospodárneho využitia (do 1000 m2 spracúva fyzická osoba (žiadateľ) podľa priloženého tlačiva, nad 1000 m2 spracúva Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,  alebo odborne spôsobilá osoba),
-	potvrdenie o bonitovanej pôdnoekologickej jednotke (BPEJ), ktoré vydáva Okresný úrad Vranov nad Topľou, katastrálny odbor, alebo Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 33,- Eur.

Dňa....................................                                                        .................................................
                                                                                                          podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:
1.	Vyjadrenie stavebného úradu o zlúčení územného konania so stavebným konaním
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
								        Podpis a pečiatka

2.	Vyjadrenie Obce/Mesta či je stavba v súlade s Územným plánom obce/mesta
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
								       Podpis a pečiatka

3.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................

								..........................................
  									Podpis a pečiatka

4.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					

...........................................
									Podpis a pečiatka