(titul, meno, priezvisko adresa zakladateľa/názov, sídlo ak zakladateľom je právnická osoba)

                                                                                                            Okresný úrad Galanta
                                                                                                            pozemkový a lesný odbor
                                                                                                            Ul. 29. augusta 10
                                                                                                            924 01  Galanta

Vec
Žiadosť o registráciu plochy porastu rýchlorastúcich drevín na poľnohospodárskej pôde v zmysle ust. § 18a zákona č. 220/2004 Z. z.

    V súlade s ustanoveniami § 18a a § 23 písm. l/ zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, žiadam o registráciu plochy porastu rýchlorastúcej dreviny na poľnohospodárskej pôde a o vydanie osvedčenia o registrácii, na podklade nasledovných údajov a priložených podkladov:

Časť A - Údaje o zakladateľovi (vlastník – užívateľ):
1.Meno, priezvisko, titul/Obchodné meno organizácie ...............................................................
2.Dátum narodenia/IČO ...............................................................................................................
3.Obec/Sídlo organizácie .............................................................................................................
4.Ulica, číslo, PSČ .......................................................................................................................
5.Meno a priezvisko osoby zodpovedajúcej za plochu rýchlorastúcich drevín
   .......................................................................................................................
6.Telefón, e-mail .........................................................................................................................
7.Vzťah zakladateľa porastu rýchlorastúcich drevín k pozemkom .............................................

Časť B – Údaje o ploche porastu rýchlorastúcich drevín:
1.Katastrálne územie/kód KÚ, názov KÚ/ ............................ / ...................................................
2.Celková plocha porastu rýchlorastúcich drevín ............................... m2 
3.Kvalita poľnohospodárskej pôdy /BPEJ/ .................................................................................
4.Druh rýchlorastúcej dreviny .....................................................................................................
5.Prehľadná tabuľka o ploche porastu podľa parciel – viď príloha č.1 k tejto žiadosti
6.Časové obdobie: 20 rokov trvania porastu rýchlorastúcich drevín /mesiac a rok/ ...................

Časť C – Prílohy žiadosti:
1.Prehľadná tabuľka o ploche porastu rýchlorastúcich drevín podľa C KN a E KN
2.Doklad preukazujúci nájomný vzťah k pozemku
3.Súhlas vlastníka pozemku s využívaním pozemku na účely pestovania rýchlorastúcich   
   drevín, ak zakladateľ nie je vlastníkom pozemku
4.Geometrický plán, ak dochádza k deleniu parciel
5.Potvrdenie o BPEJ
6.Vyjadrenie príslušného Okresného úradu, odboru starostlivosti o životné prostredie o tom, 
   či sa poľnohospodárska pôda nachádza alebo nenachádza v treťom až piatom stupni 
   územnej ochrany prírody a krajiny 
7.Vyjadrenie Výskumného ústavu pôdoznalectva a ochrany pôdy Bratislava o tom, či sa 
    poľnohospodárska pôda nachádza v zamokrenom území alebo v území vystavenom 
    veternej erózii
8.Správny poplatok 4,50 €

Časť D – Čestné prehlásenie predkladateľa žiadosti:
Zakladateľ porastu rýchlorastúcich drevín alebo jeho právny nástupca:
...........................................................................................................................
a/vykoná spätnú rekultiváciu poľnohospodárskej pôdy v termíne do ukončenia pestovania rýchlorastúcich drevín podľa vydaného osvedčenia, najneskôr v priebehu posledného roka pestovania porastu
b/zabezpečí ochranu okolitej poľnohospodárskej pôdy pred samonáletom z plochy porastu rýchlorastúcich drevín v časovom období ......................................(uviesť mesiac a rok, napr. apríl 2013-apríl 2033)
c/ohlási Okresnému úradu Galanta, pozemkovému a lesnému odboru, ul. 29.augusta 10, 924 01 Galanta každú zmenu, ktorá súvisí s vydaným osvedčením o registrácii plochy porastu rýchlorastúcich drevín na poľnohospodárskej pôde (napr.: výmera, termín trvania pestovania porastu rýchlorastúcej dreviny, zmena druhu dreviny, prípadne zmenu zakladateľa na právneho nástupcu).

V ..................................., dňa ..........................

                                                                                                         .............................................
                                                                                                                          podpis