––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

            Okresný úrad Galanta                     
                                                                                                           pozemkový a lesný odbor
                                                                                                           ul. 29. augusta 10
                                                                                                           924 01 Galanta

Vec: Žiadosť o vydanie rozhodnutia podľa § 11 ods. 1 písm. a) zák. č. 220/2004 Z.z. – (stavba vybudovaná  pred 25. júnom 1992)

      Žiadam o zmenu druhu pozemku v zmysle § 11 ods. 1 písm. a)  zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy pod vybudovanou stavbou

.......................................................................................................................................................

  Nachádza sa na pozemku – parc. KN č. ..................................., druh pozemku .........................

v kat. území ............................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohosp. pôdy  o 

výmere .................. m2

Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia vydaného .......................................

pod č...................................................zo dňa................................................

V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby................, čo  potvrdí aj príslušný obecný – mestský úrad.

Dňa ....................................                                                .................................................
                                                                                                         podpis žiadateľa

Prílohy: 
-	fotokópiu  stavebného povolenia,  kolaudačného rozhodnutia, 
-	geometrický plán, ktorým je zameraná stavba,    
-	potvrdenie obce – mesta o roku postavenia stavby, resp. listinu o určení súpisného    
      čísla pre stavbu,
-     správny poplatok v hodnote 33,- € (E-kolok)