––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                 
    (Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

            Okresný úrad Galanta                     
                                                                                                           pozemkový a lesný odbor
                                                                                                           ul. 29. augusta 10
                                                                                                           924 01 Galanta

Vec: Žiadosť o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodárske  účely na čas kratší ako jeden rok v zmysle zák. č. 220/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov

	Žiadam o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na čas kratší ako jeden rok vrátane uvedenia poľ. pôdy do pôvodného stavu v zmysle § 18 ods. 2 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy na zámer :

.......................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….......

na obdobie od ……………. do  …………….. , vrátane uvedenia poľnohospodárskej pôdy do 

pôvodného stavu.

Predmetný zámer bude realizovaný na pozemku  parc. č. ………………………………….

druh pozemku ………………………………….. v kat. území  ………………………………

Dňa ....................................                                                      .................................................
                                                                                                              podpis žiadateľa

Prílohy:  
-   kópia z katastrálnej mapy s vyznačením plochy navrhnutej na nepoľnohospod. použitie                             
    z projektovej dokumentácie fotokópiu sprievodnej správy spolu so situáciou zakreslenia trasy, 
-   bilancia skrývky humusového horizontu poľ. pôdy + návrh na vrátenie poľ. pôdy do  
    pôvodného  stavu - vypracovať v zmysle vyhl. MP SR č. 508/2004 Z.z.
-   správny poplatok v hodnote 3,- €