–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-                
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

                    Okresný úrad Galanta                    
                                                                                                           pozemkový a lesný odbor
                                                                                                           ul. 29. augusta 10
                                                                                                           924 01 Galanta

Vec: Žiadosť o vydanie stanoviska v zmysle zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
      Žiadam o vydanie stanoviska  podľa § 17 ods. 2 a 3 zák. č. 220/2004 Z. z. v znení nesk.  predpisov k pripravovanému zámeru  na poľnohospodárskej pôde nachádzajúcej sa 

-	v zastavanom území obce do (výmery 5000 m2 )  

-	mimo zastavaného územia obce (na objekty do výmery 25 m2 na účely uvedené v ods. 2 písm. a/ zákona a ak ide o jednorazovú zmenu druhu pozemku do 15 m2 - ods. 2 písm. a/ zákona a ak ide o nehnuteľnosť do 25 m2 vo vinici alebo v záhradkárskej osade - ods. 2 písm. c/ zákona)

a to na výstavbu.......................................................................................................................

v kat. území: ....................................................... na pozemku – parc. č. : ...................................

.......................................................................................................................................................

druh pozemku :........................................... navrhovaný záber  poľnoh. pôdy ...................... m2.

Vlastníkom pozemku podľa výpisu z listu vlastníctva  č. ........... je 

.............................................................................................................................................

Dňa ....................................                                                     .................................................
                                                                                                            podpis žiadateľa

Prílohy: 
  -  z projektovej dokumentácie – časť architektúra - situácie osadenia stavby, 
  -  správny poplatok v hodnote 3,- € (E-kolok)