Žiadosť o poskytnutie regionálneho príspevku
Identifikačné číslo:. . . . . . . . . . . .
1. IDENTIFIKÁCIA ŽIADATEĽA	
Názov žiadateľa	 	
Právna forma		
Registrácia	zapísaný v Registri ........, vedenom...., registračné číslo: ....., dátum registrácie: ......	
Sídlo 		
Okres		
IČO		
DIČ		
Štatutárny orgán	 	
Kontaktné údaje žiadateľa	e-mail:	
	tel.:	
Kontaktná osoba	e-mail:	
	tel.:	
Názov banky		
Číslo účtu v tvare IBAN		
Elektronická schránka aktívna na doručovanie	Áno☐  Nie☐	
Platca DPH	Áno☐  Nie☐	
Veľkosť podniku 	Vyberte položku.	
Štatistická klasifikácia ekonomickej činnosti (SK NACE)		

2. SÚLAD PROJEKTU S OPATRENIAMI AKČNÉHO PLÁNU	
Aktivita		

3. ÚDAJE O PROJEKTE	
Názov projektu		
Účel poskytnutia regionálneho príspevku		
Hlavná projektová aktivita		
Miesto realizácie	 	
Doba realizácie	 	

4. FINANCOVANIE PROJEKTU  (V EUR)	
Celkové oprávnené výdavky na projekt	.... eur	
z toho požadovaný regionálny príspevok	.... eur	
z toho vlastné zdroje	.... eur	
Intenzita žiadaného RP v %	.....%	
Ďalšie zdroje financovania		

5. STRUČNÝ POPIS PROJEKTU 	
Základné informácie o projekte:
Cieľová skupina:
Východisková situácia:
Prínos k realizácii akčného plánu:
Informácie o umiestnení stavby a vlastníckom alebo inom práve k pozemku a k stavbe: 
(číslo parcely, katastrálne územie, druh pozemku, číslo listu vlastníctva, nájomná zmluva – je potrebné predložiť)

Pripravenosť projektu na realizáciu:
(uvedú sa informácie o stave verejného obstarávania, vydaného stavebného povolenia/ohlásenia stavby, súhlase mestského/obecného zastupiteľstva s realizáciou projektu).

Informácia či ide o jednu z fáz komplexnejšieho projektu:

Informácie k posúdeniu hospodárskej  činnosti:
	
Mesiace	1 mes.	2 mes.	3 mes.	4 mes.	5 mes.	6 mes.	7 mes.	8 mes.	9 mes.	10 mes.	11 mes.	12 mes.	spolu	
Počet prac. miest														
V prípade hospodárskej činnosti sa uvádzajú počty pracovných miest v podniku 12 mesiacov pred podaním žiadosti o RP. Prvým mesiacom sa rozumie mesiac pred podaním žiadosti o RP.	

6. POPIS REALIZÁCIE HLAVNÝCH AKTIVÍT PROJEKTU  	
Aktivita 1: 

Aktivita 2: 

	

7. MERATEĽNÉ UKAZOVATELE PROJEKTU	
7.A POVINNÉ MERATEĽNÉ UKAZOVATELE	
Názov merateľného ukazovateľa	Merná jednotka	Plánovaná hodnota	Rok	
Počet priamo podporených pracovných miest z toho:	
Znevýhodnený uchádzač o zamestnanie	počet			
Vyberte položku.	počet			
Vyberte položku.	počet			
Vyberte položku.	počet			
Vyberte položku.	počet			
Počet nepriamo podporených pracovných miest	počet			

7.B ODPORÚČANÉ MERATEĽNÉ UKAZOVATELE	
Názov merateľného ukazovateľa	Merná jednotka	Plánovaná hodnota	Rok	

				

8. HARMONOGRAM ČERPANIA REGIONÁLNEHO PRÍSPEVKU	
Typ výdavku	Regionálny príspevok v roku N	Regionálny príspevok v rokoch (N+1) + (N+2) + (N+3) + (N+4)	Regionálny príspevok spolu	
Bežné výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
Kapitálové výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
SPOLU (bežné + kapitálové výdavky)	0,00 €	0,00 €	0,00 €	

9. RÁMCOVÝ ROZPOČET PROJEKTU  	
Typ výdavku	Oprávnené výdavky v roku N	Oprávnené výdavky v rokoch (N+1) + (N+2) + (N+3) + (N+4)	Oprávnené výdavky spolu	
50X – Spotrebované nákupy	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
51X – Služby	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
52X - Osobné výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
01X – Dlhodobý nehmotný majetok	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
021 - Obstaranie stavieb	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
02X – Dlhodobý hmotný majetok	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
Spolu bežné výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
Spolu kapitálové výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
SPOLU (bežné + kapitálové výdavky)	0,00 €	0,00 €	0,00 €	

10. UPLATNENIE VÝNIMKY 	
V rámci projektu si uplatňujem výnimku vyplývajúcu z § 8 ods. 4 zákona 336/2015 Z. z. o podpore najmenej rozvinutých okresov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č.  336/2015 Z. z.“), t. j. poskytnutie regionálneho príspevku z dôvodu hodného osobitného zreteľa v prípade nesplnenia niektorej z podmienok podľa § 8 odseku 3 písm. a) až c) a e) zákona č.  336/2015 Z. z.
Ak áno, popíšte dôvod uplatnenia výnimky: 

	Vyberte položku.	

11. VYHLÁSENIE PREDKLADATEĽA 	
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v predkladanej žiadostí o regionálny príspevok sú úplné, pravdivé a získané v súlade s platným právnym poriadkom SR a dobrými mravmi. Podpisom tohto čestného vyhlásenia podľa ustanovenia § 11 ods. 1 písmena a) zákona č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon o slobode informácií) v znení neskorších predpisov, udeľujem súhlas so spracovaním a zverejnením poskytnutých údajov spracovateľovi v rámci činností súvisiacich s realizáciou akčného plánu.	

V......................................., dňa..............................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa 	

Vysvetlivky