(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica 
 
Vec
Žiadosť o zmenu druhu pozemku § 10 zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov – (rozhodnutie v pochybnostiach)

V zmysle § 10 zákona č. 220/2004 Z. z . o ochrane a využívaní poľnohospodárskej  pôdy v znení neskorších predpisov žiadam o zmenu druhu pozemku v nasledovnom rozsahu :

Parcela č. C KN                ......................................     číslo listu vlastníctva ..........................

Katastrálne územie            ............................................

Výmera  zmeny druhu pozemku v m2    .......................

Druh pozemku súčasný            ......................................

Druh pozemku nový                ......................................

Dôvod  zmeny druhu pozemku  .............................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

V ............................,dňa.......................																...........................................
								      podpis žiadateľa

Prílohy k žiadosti :
a)	základné identifikačné  údaje o pozemku, ktoré obsahujú
    - dve vyhotovenia geometrického plánu – originál, (geometrický plán nie je potrebný v prípade, že sa jedná o zmenu druhu pozemku celej parcely)
b)	vyjadrenie príslušného okresného úradu, odboru starostlivosti o životné prostredie 
c)	záväzné stanovisko orgánu štátnej správy lesného hospodárstva (OÚ, pozemkový a lesný odbor) v prípade, že nový druh pozemku je lesný pozemok
d)	odborné stanovisko Výskumného ústavu pôdoznalectva a ochrany pôdy, Gagarinova 10, 827 12 Bratislava (v prípade preradenia na lesný pozemok sa nepredkladá)
e)	vyjadrenie vlastníka pozemku (v prípade, že žiadateľom nie je vlastník pozemku)
f)	doklad o úhrade správneho poplatku 50,- € (kód v kiosku 669)