Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Povolenie na pripojenie na cestu ................ tr. č. ........................ v km ............................ v obci ....................................................................................  - žiadosť

	Hore uvedený Vás týmto žiadam o vydanie povolenia na pripojenie na cestu .............. tr.
č. ................................... v km ..................................... v obci (meste) .......................................................................................... , v zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov  (cestný zákon).

	Dôvodom  žiadosti je novostavba ....................................................................... na parcele KN č. ......................... v kat. území ..........................................................  s plánovaným napojením na parcelu KN č. ................... v k. ú. ....................................................... v obci ............................................................................ .

	Poznamenávam, že pripojenie bude šírky ................. m, sklon pripojenia bude klesať /* - stúpať /*  smerom od cesty. Na prístupovú cestu spracujem jednoduchý projekt, v ktorom budem riešiť zachovanie odvodňovacieho systému cesty. Tento projekt odsúhlasím majetkovým správcom cesty,
t . j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín. Na stavbu prístupovej cesty -účelovej komunikácie si vybavím stavebné povolenie od špeciálneho stavebného úradu, t. j. príslušnej obce - mesta.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

K žiadosti prikladám:

-	stanovisko majetkového správcu cesty t. j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín (viď § 3b ods. 4 zákona č. 135/1961 Zb.),
-	záväzné stanovisko ORPZ - Okresného dopravného inšpektorátu, Kukučínova 186/1, Považská Bystrica (viď § 3b ods. 4 zákona č. 135/1961 Zb.),
-	doklad o vlastníctve pozemku, na ktorom sa bude realizovať novostavba,
-	situáciu miesta navrhovaného pripojenia  (snímka z katastrálnej mapy M=1:1000, resp. 1:2000, 
a zjednodušenú PD).

	Správny poplatok uhradíme pri predložení žiadosti.

	Za kladné vybavenie ďakujem.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)

Poznámka : */ nehodiace sa prečiarknite