Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec  
Žiadosť o vydanie povolenia zo zákazu v ochrannom pásme cesty  

V zmysle § 11 zákona č. 135/1961 Zb. v znení neskorších predpisov (cestný zákon) a vykonávacej vyhlášky č. 35/1984 Zb.  žiadame o vydanie povolenia zo zákazu činnosti v ochrannom pásme  cesty :  .......................................................................................................... v  km ................................................
vpravo/vľavo (v smere staničenia)
parcela č.: ........................................................................................... nehnuteľnosť (RD, ...........................) č. ......................................
obec/mesto, k. ú.:	.................................................................................................................................................................................................
za účelom:	.................................................................................................................................................................................................
(uviesť rozsah činnosti v ochrannom pásme cesty) ......................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

Výnimku z ochranného pásma žiadam na dobu : od ................................................... do ........................................................

Za splnenie podmienok rozhodnutia bude zodpovedný žiadateľ. 
Kontaktná osoba (pre organizáciu a zabezpečenie prác):
Meno, priezvisko:	............................................................................................................................
Organizácia, adresa:	............................................................................................................................
Telefón (mobil):	............................................................................................................................

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................
	podpis žiadateľa  (pečiatka)

Prílohy:

-	PD situácie z vyznačením ochranného pásma (spracovať oprávneným projektantom).

-	Správny poplatok  (sadzobník podľa zák.č.145/1995 Z. z. v znení neskorších predpisov)

-	Vyjadrenie správcu cesty  -  Správa ciest TSK, Brnianska 3, Trenčín

-	Vyjadrenie - ORPZ SR - Okresný dopravný inšpektorát, Kukučínova 186/1, Považská Bystrica (§ 11, ods. 6/ cestného zákona)

-	Vyjadrenie obce (v prípade, ak budú dotknuté jej záujmy - záber chodníka, obecnej zelene a pod...)