Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Žiadosť o  povolenie k zvláštnemu užívaniu komunikácií podľa § 8, ods. 1/, zákona číslo
135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov

Žiadame Vás o povolenie k zvláštnemu užívaniu komunikácií pri preprave nižšie uvedeného nákladu (vozidla),  ktorého rozmery alebo hmotnosť presahuje miery vozidiel určené Nariadením vlády SR č. 349/2009 Z. z. o najvyšších prípustných rozmeroch vozidiel a jazdných súprav, najväčších prípustných hmotnostiach vozidiel a jazdných súprav, ďalších technických požiadavkách na vozidlá a jazdné súpravy v súvislosti s hmotnosťami a rozmermi a o označovaní vozidiel a jazdných súprav.
 
Údaje o preprave:
 
Dopravca: 
 
Ťahač	(typ, ŠPZ, hmotnosť):	t
Podvalník /príves/ náves	(typ, ŠPZ, hmotnosť):	t
Náklad	(druh, hmotnosť):	t
Postrk (typ, ŠPZ, hmotnosť):	t
 
Súprava:	celková  dĺžka:	m,	vrátane postrku:		m
	max. šírka:	m,	max. výška:		m
	celková hmotnosť:	t,	vrátane postrku:		t
 
Ostatné údaje:
Rázvory náprav súpravy (ako idú za sebou):	m
Nápravové tlaky súpravy (ako idú za sebou):	t
Maximálne povolená rýchlosť:	km/hod.
Počet náprav/počet kôl:	ks/ks
Minimálny polomer otáčania:	m
 
Termín prepravy:	od 	do 
 
Návrh prepravnej trasy: 
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

	Správny poplatok uhradíme pri predložení žiadosti.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)

Prílohy:
 
1.	Obrysový nákres prepravovanej súpravy.
2.	U prepravy s celkovou hmotnosťou vyššou ako 60 t je potrebný obrysový nákres celej súpravy s vyznačením všetkých rozmerov a umiestnenia nákladu a vzdialeností jednotlivých náprav s určením nápravových tlakov súpravy.
3.	Stanovenie prepravnej trasy od SSC Bratislava, ak celková hmotnosť súpravy presahuje 60 t. 
4.	Statický prepočet kritických mostných objektov na prepravnej trase.
5.	Súhlas od príslušného dráhového úradu, ak  preprava presahuje 60 t celkovej hmotnosti súpravy a uskutočňuje sa po železničnom priecestí.
6.	Povolenie na prepravu po diaľniciach od Ministerstva dopravy, pôšt a telekomunikácií SR, ak sa má preprava uskutočniť po diaľničnej sieti SR.
7.	Povolenie na prepravu po miestnych komunikáciách od príslušného správneho orgánu (obce), ak sa má preprava uskutočniť po miestnych komunikáciách.
8.	Ak má prepravná súprava (vozidlo) obrysovú výšku väčšiu ako 4,0  m a prechádza priecestím elektrifikovanej trate ŽSR, alebo križuje  trolejové vedenie MHD, súhlas na prepravu od správcov týchto zariadení.
9.	Doklad o zaplatení správneho poplatku.