V Y H L Á S E N I E

v zmysle § 39 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (Správny poriadok) v znení neskorších predpisov

Dolu podpísaný

Meno, priezvisko, titul: .................................................................................................... Dátum a miesto narodenia: ............................................................................................... Trvalý pobyt: .................................................................................................................... Číslo občianskeho preukazu: ............................................................................................
k vozidlu

Druh vozidla: ..................................................... Kategória vozidla: ............................... Značka/obchodný názov  vozidla:.................................................................................... Typ/variant/verzia: ........................................................................................................... Obchodné meno výrobcu: ................................................................................................ Identifikačné číslo vozidla VIN: ......................................................................................
týmto čestne vyhlasujem nasledovné skutočnosti (viď príklad textu vyhlásenia):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Vyhlasujem na  svoju česť,  že údaje sú uvedené pravdivé a úplné a že som si zároveň vedomý právnych následkov z nepravdivých údajov v tomto vyhlásení.

Poučenie:

Podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov sa priestupku dopustí  ten,  kto  úmyselne  podá  nepravdivú  alebo  neúplnú  svedeckú  výpoveď  v správnom  konaní  alebo  podá nepravdivé alebo neúplné vysvetlenie orgánu oprávnenému objasňovať priestupky alebo uvedie nepravdivý údaj
v čestnom v vyhlásení pred orgánom štátnej správy alebo obce.

Dátum: .............................................................. Vlastnoručný podpis: .....................................

Príklady textu vyhlásenia:
-	pôvodné tabuľky s evidenčným číslom predmetného vozidla boli odovzdané v štáte, odkiaľ je  vozidlo dovezené a v súčasnosti sa na vozidle nenachádzajú žiadne tabuľky s evidenčným číslom,
-	predmetné vozidlo bolo – nebolo*) prihlásené do evidencie vozidiel v inom štáte,
-	k predmetnému vozidlu bolo – nebolo*) v inom štáte vydané osvedčenie o evidencii (registračný doklad),
-	predmetné vozidlo bolo – nebolo*) schválené na prevádzku v premávke na pozemných komunikáciách v inom štáte

*) v texte uviesť podľa skutočnosti