––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
názov montážnej organizácie 
 
POTVRDENIE O MONTÁŽI SPÁJACIEHO ZARIADENIA 
 
Týmto potvrdením potvrdzujeme, že spájacie zariadenie 
 
trieda: .......................................................................................................................................... 
značka: ........................................................................................................................................ 
typ: ............................................................................................................................................... 
schvaľovacia značka: .................................................................................................................. 
hmotnosť v bode spojenia: ......................................................................................................... 
 
bolo našou montážnou organizáciou namontované na vozidlo 
 
prevádzkovateľ vozidla: ............................................................................................................. 
značka: ..................................................................................................................................................... 
obchodný názov: ......................................................................................................................... 
typ: .............................................................................................................................................. 
VIN: ............................................................................................................................................ 

Vyhlasujeme, že spájacie zariadenie bolo na vozidlo namontované v súlade s predpismi týkajúcimi sa montáže spájacích zariadení a pracovníkmi vyškolenými na túto činnosť.  Za správnosť montáže preberáme plnú zodpovednosť. 
Toto potvrdenie slúži pre zápis spájacieho zariadenia do dokladov vozidla príslušným štátnym orgánom oprávneným vykonávať takýto zápis. 
Zároveň vyhlasujeme, že všetky údaje uvedené v tomto potvrdení sú pravdivé. 

_____________________				______________________		____________________
 dátum     					pečiatka    				 podpis 
Poučenie: Podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov sa priestupku dopustí ten, kto úmyselne podá nepravdivú alebo neúplnú svedeckú výpoveď v správnom konaní alebo podá nepravdivé alebo neúplné vysvetlenie orgánu oprávnenému objasňovať priestupky alebo uvedie nepravdivý údaj v čestnom v vyhlásení pred orgánom štátnej správy alebo obce.