Author: Mezesova
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(Meno a priezvisko, trvalý pobyt žiadateľa –ky, príp. telef. č.)

Okresný úrad Galanta        
odbor všeobecnej vnútornej správy
Nová Doba 1408/31               
924 36  Galanta

Vec:
Žiadosť o zmenu mena, priezviska (nehodiace sa prečiarknite)
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Dolupodpísaný (á).............................................................(rodená).......................................................
nar.:......................................v......................................................okres.............................................................
rod.č......................................trvalý pobyt ......................................................................PSČ ..........................
štátny(a) občan(ka)........................................................dátum a miesto sobáša................................................
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žiadam Okresný  úrad Galanta o zmenu....................................................................................................
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z dôvodu...........................................................................................................................................................
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Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol, sú pravdivé a nezamlčal som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.

             Súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmenu mena/priezviska v informačných systémoch okresného úradu pri spracúvaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom.

V .......................................... dňa  .......................................

                                                                                                                ..................................................
										 podpis