Title: Žiadosť podáva :
Author: *****
Last saved by: Ladislav Babóti
Company: KU v Nitre

Žiadosť podáva: 						           

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   
	(meno, priezvisko)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	(adresa)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Žiadosť o osvedčenie dokladu na použitie v cudzine

Druh dokladu vydaný:
	Matričným úradom:					Orgánom samosprávy:

   Rodný list						  Potvrdenie o pobyte
   Sobášny list					
   Úmrtný list					
•	Potvrdenie na uzavretie manželstva
v cudzine

Číslo dokladu:	 . . . . . . . . . .			zo dňa:  . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Zväzok:  . . . . . . . . 	Ročník:  . . . . . . . .	Strana:  . . . . . . . .	Por. číslo:   . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	(meno a priezvisko osoby uvedenej na doklade)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	(dátum a miesto narodenia)

Použitie dokladu v štáte:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o žiadosti o osvedčenie dokladu na použitie v cudzine  v informačných systémoch Okresného úradu Šaľa a Ministerstva vnútra SR pri spracúvaní žiadosti v rozsahu ustanovenom  zákonom.
Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol/a v žiadosti, sú pravdivé a nezamlčal/a som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojim vlastnoručným podpisom.
	Som si vedomý/á právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.

Šaľa dňa: . . . . . . . . . . . . . . . . .	Podpis:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

––––––––––––––––––––––––––––––––––– úradný záznam –––––––––––––––––––––––––––––––––-

Vydal:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	(názov úradu)

           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	(osoba, ktorá doklad podpísala , funkcia)

Evidenčné číslo (evidenčná kniha):    . . . . . / 20.....

Správny poplatok: