Žiadosť o povolenie na odber podzemných vôd alebo povrchových vôd

Okresný úrad Levice
odbor starostlivosti 
o životné prostredie
Rozmarínová 4
934 01  Levice

V.................................. dňa ...........................................

Vec:
Žiadosť o povolenie na odber povrchových vôd podľa § 21 ods. 1 písm. a) bod 1; podzemných vôd podľa § 21 ods. 1 písm. b) bod 1. zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách v platnom znení 

I. Žiadateľ:
Priezvisko, meno, titul (názov) ..................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Telefón: ......................................................................................................................................................
Adresa (pri právnickej osobe sídlo): ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Meno štatutárneho zástupcu .......................................................................................................................
IČO: ........................................................ telefón: .....................................................................................
II.  Účel odberu podzemných alebo povrchových vôd: ........................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III.  Údaje o množstvách 
priem. prietok ................... l/s 			max. hod. prietok  .......................... max l/s
              	.................. m3/deň				     .......................... m3/rok

IV.  Ak sa jedná o povrchové vody je potrebné uviesť názov vodného toku, riečny kilometer
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
V.  Názov katastrálneho územia a parcelné čísla pozemkov, na ktorých sa bude odber uskutočňovať ...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

							         ...................................................
								Pečiatka a podpis žiadateľa

K žiadosti sa priloží:
-	stanovisko správcu toku
-	správa z hydrogeologického prieskumu (v prípade odberu podzemných vôd)
-	súhlasný posudok orgánu ochrany zdravia
-	rozhodnutie MŽP SR o schválení záverečnej správy s výpočtom množstiev podzemnej vody