OKRESNÝ ÚRAD NITRA

odbor starostlivosti o životné prostredie
oddelenie ochrany prírody a vybraných zložiek životného prostredia 
                                                                    úsek štátnej vodnej správy
                   Štefánikova tr. 69,  949 01 Nitra 	
________________________________________________________________________________	

ŽiadosŤ o POVOLENIE
[§ 23 vodného zákona]
1.	Žiadateľ
Názov firmy / Meno, poprípade mená, priezviská  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo/Miesto podnikania/Adresa miesta trvalého (prechodného)pobytu ..................
………………………………………………………………………………..
telefón	............................
e - mail	............................

2.	Údaje o mieste 
Názov obce	..................................
Názov katastrálneho územia	..................................
Parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností	..................................
(V prípade väčšieho počtu pozemkov sa ich zoznam uvedie v prílohe žiadosti.)

3.	   Povolenie na: 

o	vysádzanie, stínanie a odstraňovanie stromov a krov v korytách vodných tokov (ďalej len "koryto"), na pobrežných pozemkoch a v inundačných územiach

o	ťažbu piesku, štrku, bahna (ďalej len "riečny materiál") s výnimkou liečivého bahna z pozemkov tvoriacich koryto

o	zasypávanie odstavených ramien vodných tokov, močiarov a odkrytých podzemných vôd.

V ...................... dňa ...............     ..................................
	podpis(y) žiadateľa(ov)