Author: Lednický Štefan Ing.
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Okresný úrad Prievidza
                                                                                                             odbor VVS 
                                                                                                             Švéniho 3H
                                                                                                             971 01   Prievidza

                                                                                                             V  ...................... dňa .................

  VEC
  Žiadosť o zmenu mena/priezviska pre maloleté dieťa
  
  Otec:
  Meno a priezvisko                                                   ........................................................................
  rodné priezvisko                                                      ........................................................................
  dátum a miesto narodenia                                       ...................................... .................................
  rodné číslo                                                              .........................................................................
  trvalé bydlisko                                                        .........................................................................
  štátne občianstvo                                                    .........................................................................
  občiansky preukaz č. ........................................    vydaný kedy .....................................................
  kým ...........................................
  Matka:
 Meno a priezvisko                                                   ..................................... ..................................
  rodné priezvisko                                                      ........................................................................
  dátum a miesto narodenia                                       ...................................... .................................
  rodné číslo                                                              .........................................................................
  trvalé bydlisko                                                        .........................................................................
  štátne občianstvo                                                    .........................................................................
  občiansky preukaz č. ........................................    vydaný kedy .....................................................
  kým ...........................................
  týmto žiadam o zmenu  mena/priezviska pre svoje dieťa:
  meno a priezvisko                                                     .......................................................................
  dátum a miesto narodenia                                         .......................................................................
  rodné číslo                                                                .......................................................................
  štátne občianstvo                                                       ......................................................................
  z mena/priezviska   ....................................   na meno/priezvisko   ...............................................

  Svoju žiadosť odôvodňujem(e) nasledovne:
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 Súhlasím(e) so spracovaním osobných údajov uvedených v žiadosti podľa zákona NR SR č. 18/2018 Z.z.   o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

K žiadosti prikladám(e): a) rodný list dieťaťa, 
                                        b) sobášny list rodičov prípadne právoplatný rozsudok o rozvode
                                        c) úmrtný list jedného z rodičov, ak druhý rodič zomrel
                                        d) písomný súhlas druhého rodiča  s jeho úradne osvedčeným podpisom
                                        e) právoplatné rozhodnutie súdu nahradzujúce súhlas druhého rodiča
                                        f) právoplatné rozhodnutie sú o pozbavení alebo obmedzení spôsobilosti na 
                                            právne úkony druhého rodiča, ak bolo vydané
                                        g) písomný súhlas dieťaťa staršieho ako 15 rokov s jeho úradne osvedčeným 
                                            podpisom
                                        h) občiansky preukaz  žiadateľa a dieťaťa staršieho ako 15 rokov

                                                                                             ......................................................
                                                                                        vlastnoručný podpis obidvoch rodičov
                                                                                                      resp. žiadateľa

Poznámka:
V zmysle ust. § 11  ods. 2 zákona č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú kópiu vyššie uvedených dokladov.