Title: Ľuboš C I F R A, Rozkvet 2042/80 - 21, 017 01 Považská Bystrica
Author: ORR
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Company: OUPB

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Meno, priezvisko, rodné priezvisko, adresa

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	Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
	odbor všeobecnej vnútornej správy
	Hviezdoslavova 36
	915 41 Nové Mesto nad Váhom

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								Nové Mesto nad Váhom

								Dňa ..........................

Vec
Zmena mena/priezviska
- žiadosť

Meno a priezvisko:				.........................................................................

Rodné priezvisko:				.........................................................................

Dátum a miesto narodenia:			.........................................................................

Rodné číslo:					.........................................................................

Dátum a miesto uzavretia manželstva:	.........................................................................

Trvalý pobyt (posledný trvalý pobyt):	.........................................................................

Štátne občianstvo:				.........................................................................

Žiadam o zmenu mena/priezviska môjho dieťaťa:
Meno a priezvisko:				.........................................................................

Dátum a miesto narodenia:			.........................................................................

Rodné číslo:					.........................................................................

Trvalý pobyt (posledný trvalý pobyt):	.........................................................................

Štátne občianstvo:				.........................................................................

z: ..................................................................... na: ................................................................
Odôvodnenie:
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Prílohy: 
- platný občiansky preukaz alebo iný doklad totožnosti
- rodný list
- sobášny list
- právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva 
- úmrtný list
- písomný súhlas druhého rodiča s jeho úradne osvedčeným podpisom (právoplatné rozhodnutie 
   súdu)
- písomný súhlas maloletého staršieho ako 15 rokov s jeho úradne osvedčeným podpisom

Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmenu mena/priezviska  v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. zákona o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov pri spracovaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom. 

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										       Podpis
Telefón: