Príloha č. 12
VZOR				                                                                    k vyhláške č. 366/2015 Z. z.
		
SPRIEVODNÝ LIST NEBEZPEČNÉHO ODPADU                 Číslo súhlasu:________________

                                                                                                                      Súhlas na prepravu vydal:
1	ODOSIELATEĽ	2	Držiteľ – miesto nakládky	3	Náklad odovzdaný dopravcovi	
	IČO										IČOO									Dátum:
Čas:
Odosielateľ:
        _____________________________
        Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a           
         podpis*	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:	Názov organizácie :
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:		
4	PRÍJEMCA	5	Miesto vykládky	6	Náklad prijatý príjemcom	
	IČO										IČO									Dátum:
Čas:
Príjemca:
         _____________________________
        Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a   
         podpis*                	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:	Názov organizácie :
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:		
7	DOPRAVCA 1	7a		8	Náklad prijatý dopravcom	
	IČO									Kód druhu dopravy 1):	Dátum:
Čas:
Dopravca:
         _____________________________
         Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a            
         podpis*  

                                ------------------------
	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Číslo žel. vagóna:		
	Číslo lodnej zásielky:
		
	Číslo leteckej zásielky:		
9	DOPRAVCA 2	9a		10	Náklad prijatý dopravcom	
	IČO									Kód druhu dopravy 1):	Dátum:
Čas:
Dopravca:
        _____________________________
        Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a 
        podpis*                
                       
                                ------------------------
	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Číslo žel. vagóna:		
	Číslo lodnej zásielky:
		
	Číslo leteckej zásielky:		
1) Kód druhu dopravy:1 – cestná, 2 – železničná, 3 – vodná, 4 – letecká, 5 – kombinovaná
Kód odpadu podľa Katalógu odpadov	Skrátený názov odpadu	Y-kód	ZatriedenieADR/RID	Trieda
nebezp.	UN číslo	Druh obalu 	Fyzikálne vlastnosti	Množstvo odpadu  (t/m3)	Kód R/D/V	
								brutto	netto		
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	

																

																

22. Pripojené doklady:
      Pokyny pre prípad nehody:
      Ďalšie doklady:	23. Potvrdzujem prijatie odpadu na:	
	zhodnotenie**		       zneškodnenie**		 zber**			
	Dátum:
Meno a priezvisko:
                                                               ______________________
**Vhodné označte krížikom                    Odtlačok pečiatky a podpis*	
* Podpisom zároveň potvrdzujem úplnosť a pravdivosť uvedených údajov.