-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(meno a adresa žiadateľa)

......................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)
 
                                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec 
Žiadosť o rozhodnutie v pochybnostiach – či pozemok je alebo nie je poľnohospodárskou pôdou v zmysle ust.  §  10 ods. 1, 2 písm. c)   zák. č. 220/2004 Z.z.

	Žiadam (e) o vydanie rozhodnutia v zmysle ust.  §  10 ods. 1, 2 písm. c)  zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov   v pochybnostiach o tom, či pozemky sú alebo nie sú poľnohospodárskou pôdou, ktoré sú dlhodobo zalesnené a sú vhodné na preradenie do lesných pozemkov.
LV ................... parc. č. KN ......................  druh pozemku ............ o výmere  .................... m2
vedený ako ..................................(poľnohospodársky - nepoľnohospodársky pozemok)   je lesnou pôdou. 
Stručné zdôvodnenie : .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Prílohy v zmysle ust. § 9, ods. 4, písm.a), b) zákona:
-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	2 x geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	 vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, pozemkového a lesného odboru, v zmysle zákona č. 326/2005 Z. z. o lesoch,
-	vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie z hľadiska ochrany prírody a krajiny,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 33,- Eur
Ak je v konaní viac ako 20 účastníkov, všetky oznámenia, rozhodnutia a iné písomnosti sa im oznamujú verejnou vyhláškou (v zmysle ust. § 10, ods. 4 zákona).

Dňa ....................................

                                                                                              .................................................
                                                                                                        podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:
1.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie z hľadiska ochrany prírody a krajiny,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou,
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka

4.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, pozemkového a lesného odboru, v zmysle zákona č. 326/2005 Z. z. o lesoch
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka